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一、事故概況

2020年7月7日14時(shí)10分許，山西曙光船窩煤業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱船窩煤業(yè)）井下203軌道上山巷發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失225.1萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年7月7日，早班6時(shí)20分開(kāi)班前會(huì)，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)周瑞安排班長(zhǎng)高存珍、掘進(jìn)司機(jī)邸換軍及支護(hù)工周林忠、宋志剛、呂寶慶、張拴珍、宋李峰、張兵芳共8人到井下203軌道上山開(kāi)口處延伸皮帶和安裝刮板輸送機(jī)。8時(shí)10分左右，8人先后到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。作業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)情況為：刮板輸送機(jī)機(jī)頭已運(yùn)至安裝地點(diǎn)附近，皮帶機(jī)尾沒(méi)有拉到位；綜掘機(jī)后支撐和鏟板放下，綜掘機(jī)履帶被撐了起來(lái)，同時(shí)夜班使用綜掘機(jī)、滑輪、鋼絲繩拉皮帶的方式依然保持著。8人就繼續(xù)沿用夜班拉皮帶的方式開(kāi)始延伸皮帶，皮帶延伸完成之后，開(kāi)始安裝刮板輸送機(jī)機(jī)頭。

高存珍把滑輪掛到了起吊錨索上，接著指揮綜掘機(jī)司機(jī)邸換軍操作綜掘機(jī)，呂寶慶在綜掘機(jī)旁邊觀察履帶上的鋼絲繩。邸換軍操作綜掘機(jī)，綜掘機(jī)履帶向前轉(zhuǎn)動(dòng)，通過(guò)鋼絲繩的牽引將刮板輸送機(jī)機(jī)頭吊起。第一次把刮板輸送機(jī)機(jī)頭起吊到距底板約1.5m時(shí)，除邸換軍、呂寶慶外的其余6人開(kāi)始在刮板輸送機(jī)機(jī)頭下方打木垛，木垛打完之后將刮板輸送機(jī)機(jī)頭落到木垛上。由于刮板輸送機(jī)機(jī)頭方向與巷道掘進(jìn)方向不一致，邸換軍再次操作，將刮板輸送機(jī)機(jī)頭吊起，刮板輸送機(jī)機(jī)頭前高后低，尾部一直拖在地上，無(wú)法調(diào)整方向。邸換軍繼續(xù)操作綜掘機(jī)將刮板輸送機(jī)機(jī)頭提升至離底板約1.8m時(shí)，高存珍等6人手推刮板輸送機(jī)調(diào)整角度。在調(diào)整過(guò)程中，綜掘機(jī)履帶上固定鋼絲繩的銷子脫落，導(dǎo)致刮板輸送機(jī)機(jī)頭失去拉力突然落下，張兵芳躲閃不及，頭部被刮板輸送機(jī)機(jī)頭壓在木垛上。

事發(fā)后，眾人找來(lái)皮帶縱梁鋼管、鉆桿，以木垛為支點(diǎn)，從一側(cè)撬起刮板輸送機(jī)機(jī)頭，邸換軍從腰部抱著張兵芳，將其從刮板輸送機(jī)機(jī)頭下方拉出。人員救出后，平放至地上,張兵芳頭部被壓變形、滲血，眼珠突出眼眶。救援過(guò)程中班長(zhǎng)高存珍開(kāi)始向隊(duì)部匯報(bào)，但是掘進(jìn)隊(duì)辦公室電話無(wú)人接聽(tīng)，于是安排邸換軍、呂寶慶找尋其他電話再次匯報(bào)，邸換軍、呂寶慶走到距事故地點(diǎn)最近的電話匯報(bào)還是無(wú)人接聽(tīng)，于是決定升井匯報(bào)。宋李峰、張拴珍由于害怕先后離開(kāi)事故地點(diǎn)升井。14時(shí)20分左右掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)周瑞打電話詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作進(jìn)度，班長(zhǎng)高存珍向周瑞匯報(bào)井下出事了。周瑞立即向生產(chǎn)副礦長(zhǎng)馬正平匯報(bào)。馬正平安排調(diào)度室副主任劉洪良迅速向相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，隨后便同周瑞入井查看情況。礦長(zhǎng)朱利軍接到匯報(bào)后立即通知啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排井下人員前往事故地點(diǎn)進(jìn)行救援，并聯(lián)系相關(guān)部門(mén)準(zhǔn)備好單軌吊、救護(hù)車。馬正平、周瑞二人14時(shí)38分入井，15時(shí)31分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，查看傷員情況后立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員使用錨桿、網(wǎng)片制作簡(jiǎn)易擔(dān)架將張兵芳抬出，張兵芳17時(shí)15分升井后立即被送往河津市圣濟(jì)醫(yī)院。19時(shí)50分，張兵芳經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

1.直接原因

當(dāng)班班長(zhǎng)違章指揮、作業(yè)人員違章起吊刮板輸送機(jī)機(jī)頭時(shí)，鋼絲繩從綜掘機(jī)履帶連接處脫開(kāi)，刮板輸送機(jī)機(jī)頭墜落，砸在張兵芳頭部，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，自?；ケＲ庾R(shí)差，安全觀念淡薄，是造成這起事故的主要原因。

（2）安全管理人員履職不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，是造成這起事故的重要原因。

（3）安全培訓(xùn)不到位，作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，是造成這起事故的又一原因。

（4）河津市煤礦安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不力，是造成這起事故的另一原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范和整改措施

（一）船窩煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,提高職工素質(zhì)，強(qiáng)化安全意識(shí)，提升職工自?；ケ＜皯?yīng)急處置能力。

（二）船窩煤業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹(shù)立“安全第一”的理念，健全安全管理制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，確保重點(diǎn)工程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理到位。

（三）船窩煤業(yè)要針對(duì)連續(xù)五年內(nèi)發(fā)生四起事故的教訓(xùn)進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，在全公司開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)，舉一反三，堅(jiān)持不懈地開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作。

（四）河津市人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本次事故組織全市煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，切實(shí)履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。