來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年6月13日3時19分，昭通市廣豐煤炭運銷有限責(zé)任公司廣豐煤礦（以下簡稱廣豐煤礦）1111采煤工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失273萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年6月12日21時，綜采隊隊長黃躍明在綜采隊會議室組織當(dāng)班23名作業(yè)人員召開班前會。21時30分左右，班長楊德銀帶領(lǐng)工人入井，22時左右到達1111采煤工作面。班長楊德銀對工作面巡查后對當(dāng)班作業(yè)人員進行分工，安排余金貴等5人在工作面上出口機尾處回撤懸移支架，安排采煤機司機趙思康帶領(lǐng)4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、給采煤機加注機油、更換采煤機滾筒截齒等，安排5人開帶式輸送機和刮板輸送機，其本人帶領(lǐng)6人處理工作面運輸巷靠下出口處的第二臺刮板輸送機卡鏈問題，其余人員清理工作面煤矸。分工后，采煤機司機趙思康先帶領(lǐng)范慶西給采煤機加注機油，然后帶領(lǐng)范慶西、張應(yīng)先、李榮華、代有飛4人前移上出口段支架，移架時將采煤機向下移動了3m左右，此時采煤機右滾筒（上滾筒）距工作面上出口13.7m。6月13時0時左右，移架后李榮華、代有飛到工作面運輸巷維修刮板輸送機，采煤機司機趙思康帶領(lǐng)范慶西、張應(yīng)先在工作面更換采煤機右滾筒截齒，趙思康負責(zé)更換截齒，范慶西、張應(yīng)先負責(zé)遞材料等配合工作。換完14顆截齒后，還有2顆截齒位置不合適，需調(diào)整滾筒位置。3時左右，采煤機司機趙思康用工作面語音信號裝置喊話，通知工作面下出口機頭處刮板輸送機司機劉次田給采煤機送電。接到通知后，劉次田走到距工作面下出口23.5m處運輸巷中打開采煤機組合開關(guān)送電，然后返到工作面下出口守候電話。

3時19分，采煤機司機趙思康按下采煤機電控部“右截啟”按鈕，使右截割滾筒轉(zhuǎn)動調(diào)整截齒位置又按停采煤機后，在采煤機隔離開關(guān)手把未打到“分”的斷電位置、采煤機組合開關(guān)電源未斷開、采煤機右滾筒截割部離合器未拉出，并且未等采煤機滾筒完全停止轉(zhuǎn)動的情況下，進入到滾筒轉(zhuǎn)動范圍，被還未停穩(wěn)的右截割滾筒卷入滾筒下方，造成事故。

三、事故原因及性質(zhì)

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442-86)的規(guī)定，通過現(xiàn)場勘查及對獲取資料綜合分析，認定事故發(fā)生的原因如下:

（一）事故直接原因

作業(yè)人員采用啟動采煤機調(diào)整滾筒位置的方式更換滾筒截齒，在采煤機滾筒還未完全停止轉(zhuǎn)動的情況下，冒險進入滾筒轉(zhuǎn)動范圍，被卷入滾筒下方，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。一是煤礦未針對各崗位工作特點進行日常安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力不足、安全操作意識不強，自保互保意識差，未相互提醒落實安全操作事項并制止其冒險行為。二是煤礦對特種作業(yè)人員上崗管理不到位，采煤機司機存在先上崗后培訓(xùn)持證的情況，新持證的采煤機司機獨立上崗作業(yè)前未與有經(jīng)驗的采煤機司機簽訂師徒協(xié)議，落實不少于四個月的“師帶徒”規(guī)定。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是工作面采煤機右截割滾筒更換截齒地點底板抬起形成臺階、空間狹窄、坡度大，更換滾筒截齒前當(dāng)班安全管理人員未督促作業(yè)人員將采煤機移動到工作面中下部機道空間寬敞、便于觀察、便于人員操作的地點。二是現(xiàn)場安全管理人員未認真督促采煤機維修作業(yè)人員嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》1和煤礦制定的《采煤機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》《采煤機使用管理制度》等規(guī)定的停送電要求，維修前未將采煤機隔離開關(guān)手把打到“分”的斷電位置、未將運輸巷中采煤機組合開關(guān)手把打到斷電位置、未拉出采煤機滾筒離合器。

3.制度建立落實不到位。一是制度不健全，煤礦制定的《采煤機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》《采煤機使用管理制度》《1111采煤工作面作業(yè)規(guī)程》等制度中均未明確更換采煤機滾筒截齒的操作人員及操作技術(shù)規(guī)范；只規(guī)定采煤機帶電運轉(zhuǎn)期間不允許人員進入采煤工作面機道等危險區(qū)域，未規(guī)定正常停機、維修試運轉(zhuǎn)停機或緊急停機后作業(yè)人員可以進入采煤機附近機道區(qū)域作業(yè)的時間和允許條件。二是制度執(zhí)行不嚴，綜采隊未按照煤礦制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作業(yè)規(guī)程》要求安排隊領(lǐng)導(dǎo)跟班作業(yè)，事故當(dāng)班無跟班隊領(lǐng)導(dǎo)；煤礦分管礦領(lǐng)導(dǎo)未按煤礦制定的《安全監(jiān)督檢查制度》要求每月組織各專業(yè)副總工程師、科室負責(zé)人、技術(shù)員、各區(qū)隊隊長開展不少于兩次的安全大檢查。

4.監(jiān)管責(zé)任履行不到位。一是駐礦安監(jiān)員對煤礦相關(guān)制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，事故當(dāng)班未在礦履行駐礦監(jiān)督職責(zé)。二是昭陽區(qū)工科局對廣豐煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實情況和駐礦安監(jiān)員履職情況監(jiān)督檢查不到位，并且未按《昭陽區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理辦法》要求，合理安排駐礦安監(jiān)員落實“駐礦安監(jiān)員周末輪休”制度，致使正常生產(chǎn)的廣豐煤礦只有1名駐礦安監(jiān)員，周末和法定節(jié)假日駐礦監(jiān)管責(zé)任懸空。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察測試、對相關(guān)人員調(diào)查取證和分析認定，廣豐煤礦“6·13”機電事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范措施

廣豐煤礦“6·13”機電事故教訓(xùn)深刻，為切實汲取事故教訓(xùn)，有效防范事故的發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，堅守人民至上、生命至上安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展兩件大事，切實做到從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。一要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的主要問題，認真修改完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)制度措施，健全“人人有責(zé)、層層負責(zé)、各負其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，壓實各級安全生產(chǎn)責(zé)任。二要強化監(jiān)督考核和責(zé)任追究，突出風(fēng)險防控和現(xiàn)場管理加大對各層級、各崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)制度措施落實情況的監(jiān)督檢查，并將日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題納入各層級考核內(nèi)容嚴格考核，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患和“三違”行為要嚴肅查處相關(guān)責(zé)任人。三要強化風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，定期分析研判各地點、各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的新風(fēng)險、新問題，定期分析評估已有措施的完備性和有效性，及時補短板、強弱項，推進煤礦安全專項整治三年行動深入開展。

（二）強化安全教育培訓(xùn)。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦，統(tǒng)籌開展好煤礦各類安全教育培訓(xùn)工作，切實提高全員安全意識和業(yè)務(wù)技能。一要突出重點，開展“靶向”培訓(xùn)，分專業(yè)分析梳理各項工作中的重點風(fēng)險、重點環(huán)節(jié)、重點措施，對重點崗位、重點人員、重點內(nèi)容定期開展專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高日常安全教育培訓(xùn)的針對性和實效性。二要將風(fēng)險辨識貫穿班前會、調(diào)度會、安全辦公會等各類安全工作會議，做到“會會講風(fēng)險、會會提要求”，常抓常講，不斷壓實風(fēng)險管控責(zé)任，不斷提升全員風(fēng)險辨識能力和自保互保意識。三要加強特種作業(yè)人員上崗管理，嚴格落實特員持證上崗制度和新職工“師帶徒”制度，通過“傳、幫、帶”等方式提升新職工安全意識和操作技能，避免新職工因規(guī)定不熟、經(jīng)驗不足產(chǎn)生冒險違章行為。四要持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強管理”活動，深入學(xué)習(xí)新修訂的《刑法修正案（十一）》《煤礦重大事故隱患判定標準》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，確保學(xué)有所獲、學(xué)有成效。

（三）強化現(xiàn)場安全管理。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦切實加強現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場事故隱患和問題，有效防范和堅決遏制各類安全事故發(fā)生。一要落實“三同時”制度，強化班組管理，連隊或班組領(lǐng)導(dǎo)每次組織召開班前會安排工作任務(wù)時，要同時分析各工種、各環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險，同時提醒相關(guān)人員落實相關(guān)風(fēng)險防控措施，并加強督促檢查。二要嚴格落實區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)跟班下井、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，跟班區(qū)隊長和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要在全面巡查負責(zé)區(qū)域作業(yè)動態(tài)和安全狀況的基礎(chǔ)上，全面分析負責(zé)區(qū)域各作業(yè)點存在的主要風(fēng)險，提醒各作業(yè)地點作業(yè)人員落實好風(fēng)險防控措施，并對重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)進行重點巡查盯守。三要嚴肅查處“三違”行為，加大“三違”行為當(dāng)事人及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究力度和公開曝光警示教育力度。

（四）強化安全監(jiān)管。昭陽區(qū)人民政府要進一步加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，督促監(jiān)管部門切實堅守“兩個至上”，認真貫徹落實好習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神及上級有關(guān)決策部署，切實推進區(qū)域煤炭產(chǎn)業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。一要加快機構(gòu)改革進度，盡快理順煤礦安全監(jiān)管體制，穩(wěn)定監(jiān)管隊伍，完善工作機制，建立一支與區(qū)域煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的煤礦安全監(jiān)管隊伍。二要督促監(jiān)管部門進一步加強業(yè)務(wù)建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)，以優(yōu)良的作風(fēng)、過硬的業(yè)務(wù)履職盡責(zé)，對作風(fēng)不實、工作不力的監(jiān)管人員要嚴肅追責(zé)問責(zé)。三要督促監(jiān)管部門根據(jù)煤礦動態(tài)，合理派駐駐礦安監(jiān)員，并加強對駐礦安監(jiān)員履職情況的監(jiān)督檢查，落實好駐礦盯守制度。四要認真貫徹落實好《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于進一步壓實礦山安全監(jiān)管監(jiān)察責(zé)任切實消除監(jiān)管盲區(qū)的通知》（礦安〔2021〕50號）要求，對正常生產(chǎn)建設(shè)的煤礦落實地方政府領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系包保責(zé)任和安全監(jiān)管部門聯(lián)系包保制度，嚴防“三超”,遏制“三違”；對停產(chǎn)停工整改煤礦落實專人聯(lián)系盯守或駐礦盯守，嚴防邊整改邊違規(guī)生產(chǎn)或建設(shè)；對長期停產(chǎn)停工煤礦落實駐礦盯守或定期巡查責(zé)任，嚴防明停暗開，做到包保、盯守、巡查責(zé)任明確、職責(zé)清晰、任務(wù)具體、落實有力。