來源：煤礦安全網

一、事故概況

2021年5月4日10時49分，靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區(qū)1360煤倉發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失100.76萬元。

二、事故經過、搶險救援及傷亡人員情況

(一)事故經過

5月4日早班4時50分，東采區(qū)綜運二隊隊長楊偉主持召開班前會，共11人參會。會上安排當班工作任務并強調了安全注意事項。9時許，東采區(qū)區(qū)長劉鑫和綜運二隊隊長楊偉在巡查東采區(qū)1360煤倉時，發(fā)現(xiàn)煤倉上口行人橋里側第一節(jié)防護欄約有0.8m寬的空缺，局部防護網銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護防護欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業(yè)的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進行處理，現(xiàn)場幾人商定先安設1根固定鋼絲繩，將新護欄綁在鋼絲繩上進行加固。之后，蘭春元現(xiàn)場指揮，并監(jiān)護劉全喜固定鋼絲繩卡和防護欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯(lián)絡巷上部平臺處尋找備用防護欄。10時49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節(jié)防護欄處跌入煤倉。

(二)搶險救援過程

事故發(fā)生后，劉鑫立即沿著保險繩下到倉底，對傷者進行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機處接應。隨后，劉鑫抱著蘭春元從給煤機口救出。11時35分傷者被護送升井，12時15分送至白銀市中心醫(yī)院救治，12時50分經搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

甘肅三聯(lián)司法鑒定中心《司法鑒定意見書》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

三、事故原因、性質及類別

(一)直接原因

蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護其他人員加裝維護防護欄時，不慎墜落煤倉致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。煤倉上口未按規(guī)定設置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護欄失修;加裝維護防護欄時，指揮、監(jiān)護人員未佩戴安全帶。

2.風險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風險管控不力，現(xiàn)場作業(yè)人員未辨識和防范煤倉墜落風險;對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)監(jiān)督巡查不力，日常安全檢查未及時排查治理存在的事故隱患。

3.安全管理制度落實不到位。東采區(qū)未貫徹落實《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》中“灌滿煤倉，蓬好倉口”的規(guī)定，煤倉內僅存有少許底煤;綜運二隊在未制定防護欄加裝的安全措施前，臨時組織人員作業(yè)。

4.安全教育培訓不到位。職工安全教育培訓針對性不強，現(xiàn)場作業(yè)人員辨識和防范事故風險能力不足;對管理人員的安全教育培訓不足，區(qū)隊長現(xiàn)場指揮、臨時處置能力不足，安全聯(lián)?；ケＲ庾R不強;事故警示教育不扎實，未認真吸取近期事故教訓。

(三)事故類別

通過調查取證、現(xiàn)場勘察，結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

(四)事故性質

通過調查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、防范措施

(一)強化現(xiàn)場安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規(guī)定設置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護欄;在煤倉處維修作業(yè)時，要嚴格落實防止人員墜入的安全措施，執(zhí)行聯(lián)?；ケC制，確保作業(yè)人員按章操作并正確佩戴安全帶。

(二)強化風險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開展煤流系統(tǒng)及煤倉專項整治，徹底辨識和排查系統(tǒng)風險隱患，強化落實分級管控措施，及時治理存在的事故隱患;加強對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)日常檢修維護，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴禁組織煤倉維修作業(yè)。

(三)健全完善相關安全管理制度。加強區(qū)隊嚴格管理，保證礦井各項制度措施嚴格貫徹落實。完善煤流系統(tǒng)安全管理職責，明確各部門安全管理職責。完善“零星崗位、零星工程、零散作業(yè)”相關管理辦法，加強“三零”作業(yè)安全管理。優(yōu)化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責任，確保安全生產責任制落實到位。

(四)加強職工安全教育培訓。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓，認真開展事故防范措施對照整改工作。開展煤流系統(tǒng)針對性教育培訓，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。要組織開展區(qū)隊長、班組長集中安全教育培訓，提高現(xiàn)場指揮、臨時處置能力，對不具備崗位基礎知識、技能的人員進行停職復訓。

(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神,堅持“兩個至上”、做到“兩個根本”，從頂層設計層面，優(yōu)化礦井管理體系，扎實推進“一優(yōu)三減”及“四化”建設，優(yōu)化礦井儲運系統(tǒng)，提高礦井本質安全水平，堅決防范和遏制事故發(fā)生。