來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年1月9日17時30分，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司5106采煤工作面機尾端頭處發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失235萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年1月9日中班，煤礦按照整改方案安排作業(yè)人員在井下4處地點進行整改作業(yè)(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北運巷沉底，5106機巷護幫)。當(dāng)日12時40分，采煤隊長袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時左右當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)魏曉平(通風(fēng)副總)入井帶班。

13時30分，5106采煤工作面班長任德品在煤礦飯?zhí)媒M織召開了班前會，班前會共有11人(采煤班長、瓦斯檢查工、機巷皮帶運輸機司機、機巷溜子司機、采面溜子司機、采煤機司機各1人，機尾缺口2人，追機掛梁、追機摻柱和清收浮煤共3人)參加，會上任德品對5106采煤工作面作業(yè)內(nèi)容和安全工作進行了布置，安排缺口組組長陳學(xué)明和楊弟流在5106采煤工作面機尾做缺口和端頭支護移架，瓦斯檢查工李先平負(fù)責(zé)瓦斯檢查，采煤機司機鄧建宏等其余7人負(fù)責(zé)采煤工作面推進，并強調(diào)了安全注意事項。班前會后，11名作業(yè)人員相繼入井。

14時30分左右，任德品、陳學(xué)明、楊弟流3人從51052風(fēng)巷到達(dá)5106采煤工作面機尾，任德品檢查完機尾的安全情況后，就安排陳學(xué)明、楊弟流開展工作，任德品就去5106采煤工作面監(jiān)督工作面推進作業(yè)。17時左右，陳學(xué)明、楊弟流開始機尾端頭處π型鋼梁邁步前進作業(yè)。在操作第3對π型鋼梁邁步前進時，陳學(xué)明先回撤π型鋼梁下切頂線側(cè)的單體支柱及該處密集支柱，然后回撤靠煤壁側(cè)π型鋼梁下的單體支柱，楊弟流將拆除的支柱移走。17時30分左右，陳學(xué)明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時，π型鋼梁前端翹起抵在頂板上，后端抵在底板上，單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學(xué)明鉆到π型鋼梁下處理時，切頂線上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端，π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學(xué)明的頭部。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

在管理和作業(yè)人員不足的情況下，違章安排5106采煤工作面推進作業(yè);機尾端頭支護π型鋼梁伸入采空區(qū)0.6m，作業(yè)人員違規(guī)提前回撤密集支柱，在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時卡爪與鋼梁卡死;作業(yè)人員違章冒險進入鋼梁下方操作，上部頂板礦壓顯現(xiàn)并突然冒落，推垮鋼梁，鋼梁砸中作業(yè)人員頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.隱患大排查工作不實不細(xì)。一是煤礦開展隱患大排查工作停在表面，未嚴(yán)格按規(guī)定對照自檢表找差距并逐項描述現(xiàn)狀，未排查出機尾端頭支護鋼梁深入采空區(qū)的安全隱患;二是煤礦未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進行研判，未提出針對性的安全管控技術(shù)措施。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是安排1名隊干同時負(fù)責(zé)5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守，事故發(fā)生時，5106采煤工作面隱患整改無隊干跟班盯守;二是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未將事故作業(yè)點列為重點部位進行檢查巡視，未到事故作業(yè)點檢查;三是事故當(dāng)班班長未按規(guī)定監(jiān)督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發(fā)現(xiàn)π型鋼梁末端伸入采空區(qū)。

3.煤礦技術(shù)管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》均未明確機尾端頭π型鋼梁邁步前進的距離。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全技術(shù)措施培訓(xùn)不到位，煤礦啟動隱患整改前未針對隱患整改安全技術(shù)措施進行專項的培訓(xùn);二是對采煤工作面缺口作業(yè)人員培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對職工安全培訓(xùn)不到位，職工風(fēng)險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差，作業(yè)人員違章操作，現(xiàn)場人員未及時制止作業(yè)人員的違章操作行為。

5.煤礦安全監(jiān)管部門對采煤工作面“推進式”整改缺乏必要性審查和過程監(jiān)管。一是對煤礦上報的隱患整改方案未現(xiàn)場核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進的必要性;二是未區(qū)分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進作業(yè)勞動組織定員不同;三是未安排駐礦安監(jiān)員落實對煤礦實施24小時現(xiàn)場監(jiān)管工作要求，事發(fā)當(dāng)日無人駐礦。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施建議

(一)牢固樹立紅線意識，全面深化專項整治行動。一是牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，推進生產(chǎn)系統(tǒng)、采掘部署進一步優(yōu)化，具備條件的必須實現(xiàn)綜合機械化開采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題)的要求，組織對犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司進行論證，按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，進一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

(二)強化風(fēng)險管控，加強隱患排查治理。一是要牢固樹立安全風(fēng)險意識，加強風(fēng)險研判和管控，根據(jù)井下作業(yè)的實際情況進行風(fēng)險研判，制定針對性的安全管控技術(shù)措施;二是對表對標(biāo)開展隱患大排查，重點作業(yè)區(qū)域全面排查，落實事故隱患治理驗收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

(三)強化現(xiàn)場安全管理，狠反“三違”。一是強化現(xiàn)場安全管理，一個采煤隊原則上只能負(fù)責(zé)一個采煤工作面開采，并配備1名隊長，配齊滿足每班跟班指揮需要的副隊長，嚴(yán)格落實隊干跟班現(xiàn)場指揮，切實加強班組建設(shè)，強化礦級領(lǐng)導(dǎo)入井帶班，加強作業(yè)地點的安全監(jiān)督;二是強化重要崗位的風(fēng)險管控和動態(tài)監(jiān)管，做到“事前防范，事中監(jiān)管”;三是嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定的勞動組織定員和開采工藝開展作業(yè)，狠反“三違”，堅決打擊各類習(xí)慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險蠻干。

(四)加強技術(shù)管理，落實安全技術(shù)措施。一是組織人員對作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施等進行全面審查清理，堵塞漏洞，彌補缺陷，提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的針對性和可操作性;二是加強作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程現(xiàn)場落實情況的監(jiān)督檢查，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程落實到位。

(五)加強安全教育培訓(xùn)。一是組織全礦管理人員和職工認(rèn)真反思該起生產(chǎn)安全事故，深刻吸取事故教訓(xùn);二是加強作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高各崗位人員的操作技能、風(fēng)險辨識能力和應(yīng)急處置能力，增強職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。

(六)切實加強煤礦安全監(jiān)管工作。一是嚴(yán)格審查停工停產(chǎn)煤礦啟動隱患整改方案，嚴(yán)格采煤工作面“推進式”整改必要性審查，嚴(yán)禁為煤礦借工作面整改之名行生產(chǎn)之實創(chuàng)造條件;二是要嚴(yán)格采掘頭面核定，嚴(yán)肅查處非法違法生產(chǎn)和超能力生產(chǎn);三是加強駐礦安監(jiān)員的管理，落實駐礦安監(jiān)員24小時駐礦盯守責(zé)任。