來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2025年2月10日12時(shí)27分，庫(kù)車偉曄礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱偉曄公司)2801綜采工作面發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失165.05萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2月10日8時(shí)，項(xiàng)目部帶班機(jī)電副經(jīng)理申某某組織召開班前會(huì)，當(dāng)班出勤7人。申某某安排班長(zhǎng)兼叉車、卡軌車司機(jī)張某某(遇難者)轉(zhuǎn)運(yùn)液壓支架，劉某某配合作業(yè);杜某某、劉某組裝液壓支架;賀某某、楊某某開絞車;何某某在地面干雜活。

9時(shí)30分，張某某等6名作業(yè)人員到達(dá)2801運(yùn)輸巷組裝硐室，夜班人員已完成24^#液壓支架組裝。11時(shí)36分，張某某、劉某某、杜某某、劉某4人將液壓支架轉(zhuǎn)運(yùn)至叉車并使用起吊臂牽引鏈對(duì)液壓支架固定。12時(shí)05分，張某某操作卡軌車推移叉車將24^#液壓支架運(yùn)至安裝位置，杜某某、劉某返回組裝硐室組裝液壓支架，劉某某配合張某某安裝支架。

12時(shí)20分，張某某站在叉車和卡軌車之間操作叉車操控閥對(duì)液壓支架調(diào)向后，安排劉某某將液壓支架左側(cè)起吊臂掛鉤摘掉，使用推架缸推移液壓支架。此時(shí)，安全副礦長(zhǎng)李某某等4名煤礦巡檢人員經(jīng)過安裝地點(diǎn)，要求張某某先停一下，隨后走到23^#液壓支架下方。

12時(shí)27分，站在叉車右后側(cè)的劉某某提醒張某某“右側(cè)起吊臂太緊，需要松大臂”，張某某回復(fù)說“沒事”。當(dāng)24^#液壓支架被推移到叉車叉腿上時(shí)，叉車后部突然翹起，向右擺動(dòng)，后輪脫軌，叉車下滑，將張某某擠在叉車和卡軌車之間，其面向回風(fēng)巷，叉車操作閥擠入其腹部。李某某向張某某喊話“老張有沒有事”，沒有得到應(yīng)答。

三、事故原因分析及性質(zhì)

(一)直接原因

叉車司機(jī)在下放液壓支架時(shí)違規(guī)摘除左臂牽引鏈，在推移過程中也未及時(shí)放松右臂牽引鏈，致使液壓支架失衡，造成叉車后移動(dòng)輪脫軌、下滑，將其擠壓在叉車和卡軌車之間的操控閥組上致死。

(二)間接原因

1.機(jī)電設(shè)備管理有漏洞。一是叉車與卡軌車連接方式不可靠。叉車與卡軌車之間使用銷軸連桿連接，造成叉車運(yùn)行過程中受力不平衡發(fā)生偏轉(zhuǎn)。二是叉車操控方式選用不合理。采用卡軌車配合叉車安裝工藝，未選用遠(yuǎn)距離遙控操控裝置，人員只能站在叉車與卡軌車之間操控，操作空間狹小，不能滿足現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件。三是叉車未設(shè)置穩(wěn)固裝置。2801綜采工作面自上而下安裝，作業(yè)人員在叉車下方操控，叉車駐車期間未按操作說明書設(shè)置穩(wěn)固裝置。

2.安全生產(chǎn)管理有盲區(qū)。一是安全管理履職不到位。當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)、專職安全員均未在安裝現(xiàn)場(chǎng)履職，現(xiàn)場(chǎng)檢查人員未及時(shí)制止叉車司機(jī)違章作業(yè)行為，新疆公司未對(duì)項(xiàng)目部開展安全檢查。二是安全管理制度不完善。煤礦既未制定外委施工隊(duì)伍管理制度，也未糾正項(xiàng)目部人員配備不足、安全管理制度不健全等問題。三是“雙控”機(jī)制流于形式。對(duì)液壓支架自上而下安裝流程風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、管控不力，未及時(shí)排查出新工藝設(shè)備連接、操控方式不合理等事故隱患。

3.生產(chǎn)技術(shù)管理有短板。一是作業(yè)規(guī)程編制不規(guī)范。項(xiàng)目部技術(shù)副經(jīng)理不掌握卡軌車配合叉車安裝流程及工藝，編制安裝作業(yè)規(guī)程照抄2703綜采工作面絞車牽引叉車安裝工藝，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安裝作業(yè)。二是技術(shù)措施內(nèi)容不全。項(xiàng)目部編制的安全技術(shù)措施未明確叉車駐車穩(wěn)固方式、防滑措施、安全監(jiān)護(hù)、叉車司機(jī)站位等內(nèi)容。三是技術(shù)審批把關(guān)不嚴(yán)。項(xiàng)目部、煤礦對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施審批、會(huì)審“走過場(chǎng)”，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際及時(shí)修編作業(yè)規(guī)程。

4.員工教育培訓(xùn)有差距。一是對(duì)新工藝培訓(xùn)不重視。項(xiàng)目部首次采用卡軌車配合叉車安裝液壓支架新工藝后未開展“四新”培訓(xùn)，叉車司機(jī)未按規(guī)定經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證后上崗作業(yè)。二是教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。項(xiàng)目部未獨(dú)立開展職工崗位操作培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不能熟練掌握液壓支架安裝工藝和流程。三是教育培訓(xùn)效果差。叉車司機(jī)安全意識(shí)淡薄，違章安排摘取叉車牽引鏈、在液壓支架不平衡狀態(tài)下操作，現(xiàn)場(chǎng)人員自?；ケＲ庾R(shí)差，未及時(shí)制止違章行為。

四、事故防范措施

(一)切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任

一是煤礦要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，建立健全外委隊(duì)伍管理制度，對(duì)項(xiàng)目部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理;督促項(xiàng)目部完善組織機(jī)構(gòu)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理、職工教育培訓(xùn)等制度。二是煤礦要認(rèn)真分析項(xiàng)目部安全管理能力、技術(shù)水平和職工職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)弱項(xiàng)、補(bǔ)短板，扎實(shí)推進(jìn)安全精細(xì)化管理，提高現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控水平，筑牢安全防線。三是新疆公司要合理安排檢查計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目部的業(yè)務(wù)、技術(shù)、安全管理、職工培訓(xùn)等方面督促指導(dǎo)，提升項(xiàng)目部安全管理能力水平。

(二)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理

一是煤礦要認(rèn)真開展液壓支架安裝作業(yè)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，落實(shí)重大危險(xiǎn)源管控措施，全面加強(qiáng)隱患排查治理的力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。二是煤礦要提升帶班礦領(lǐng)導(dǎo)履職盡責(zé)能力，對(duì)重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)盯問題、盯流程，嚴(yán)防死守，確保現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)。三是煤礦要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全狀況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督，充分發(fā)揮好專職安全員、帶班領(lǐng)導(dǎo)、安全檢查人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置隱患、果斷制止違章的作用，徹底消除現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為。

(三)切實(shí)抓好安全技術(shù)管理

一是提升規(guī)程措施編制質(zhì)量，規(guī)程措施編制前必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，緊密結(jié)合施工工藝、操作流程、安全風(fēng)險(xiǎn)等實(shí)際，確保具有針對(duì)性和操作性。二是嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)審批會(huì)審制度，定期組織各專業(yè)人員開展作業(yè)規(guī)程措施會(huì)審，嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)規(guī)程措施與實(shí)際不符情況及時(shí)修改完善并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。三是建立規(guī)程措施兌現(xiàn)考核機(jī)制，定期開展專項(xiàng)檢查，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清楚掌握規(guī)程措施要求并嚴(yán)格兌現(xiàn)，真正發(fā)揮規(guī)程措施對(duì)安全生產(chǎn)的服務(wù)指導(dǎo)作用。

(四)切實(shí)提高安全培訓(xùn)質(zhì)量

一是煤礦要嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》扎實(shí)開展作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程培訓(xùn)工作，堅(jiān)決杜絕安全教育培訓(xùn)走形式、培訓(xùn)考試弄虛作假行為，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量。二是煤礦要督促項(xiàng)目部認(rèn)真開展職工教育培訓(xùn)，加強(qiáng)班組建設(shè)，確保職工全面掌握標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、安全防范措施、應(yīng)急處置等內(nèi)容，提高職工自?；ケＲ庾R(shí)、操作技能和安全素質(zhì)。三是煤礦要強(qiáng)化培訓(xùn)效果檢驗(yàn)，經(jīng)常性考察項(xiàng)目部作業(yè)人員的崗位操作能力、危險(xiǎn)源辨識(shí)能力，切實(shí)提高作業(yè)人員安全意識(shí)，從源頭杜絕違章作業(yè)行為。