來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2025年3月10日23時12分許，陽泉煤業(yè)集團安澤登茂通煤業(yè)有限公司（以下簡稱登茂通煤業(yè)）二采區(qū)2208進風(fēng)巷閉墻外15m處發(fā)生一起一般機電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失376.5萬元。事故發(fā)生后礦方遲報。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月10日14時30分許，綜采隊隊長王軟林主持召開四點班班前會，當(dāng)班出勤25人，班前會安排副隊長王偉、班組長李祥南、張某某（電氣作業(yè)工兼轉(zhuǎn)載機司機）、李小林（負(fù)責(zé)處理膠帶輸送機機頭大塊矸石）、王紅云（膠帶輸送機司機）等15人在2209綜采工作面進行采煤作業(yè)，副隊長馬兵兵等9人在2206工作面進行安裝作業(yè)，機電副隊長田星星巡回檢查。

15時30分許，綜采隊職工先后從副立井入井，16時許到達(dá)現(xiàn)場后正常開機作業(yè)。18時許，田星星在2206工作面切巷巡查發(fā)現(xiàn)：2206工作面37kw絞車因供電距離長造成電壓降大啟動不正常，隨后于19時30分許到達(dá)2209膠帶輸送機機頭聯(lián)巷處查看2208工作面回撤出的移動變電站，后前往2209工作面巡查。22時09分在2209進風(fēng)巷設(shè)備列車處向王軟林電話匯報現(xiàn)場情況，商定由四點班電氣作業(yè)工張某某拆除2208工作面回撤出的移動變電站，再將移動變電站和供電電源線安裝至2206進風(fēng)巷以解決供電問題。

22時20分許，田星星到達(dá)2209切巷與班組長李祥南溝通調(diào)整張某某工作，在2209輔助進風(fēng)巷轉(zhuǎn)載機頭處安排張某某去拆移動變電站。

22時34分，張某某、田星星先后到達(dá)2^#移動變電站處，先拆除2^#移動變電站低壓側(cè)電纜，22時40分田星星離開后出井。22時44分，2209輔助進風(fēng)巷膠帶輸送機停機，李小林打掃巷道衛(wèi)生行至2^#移動變電站附近。23時04分許，張某某到2^#移動變電站高壓側(cè)開蓋，張某某叫李小林過來幫忙，李小林先在2^#移動變電站高壓側(cè)喇叭嘴卸螺栓，完成后又到2^#移動變電站低壓側(cè)前面的開關(guān)處卸喇叭嘴螺栓。23時08分，王紅云到達(dá)2^#移動變電站處看見張某某在高壓側(cè)作業(yè)，隨后前往膠帶輸送機機頭處。

23時12分許，李小林突然聽到異響，同時巷道照明停電，發(fā)現(xiàn)1^#移動變電站和2^#移動變電站中間有燈光，前去查看發(fā)現(xiàn)張某某頭朝行人側(cè)，腳朝巷幫仰面躺在地上，安全帽掉在旁邊。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

綜采隊機電副隊長在無工作票和施工措施的情況下違章指揮職工拆卸10kV移動變電站高壓電纜，電氣作業(yè)工未切斷上級電源，打開高壓真空開關(guān)上蓋時觸電致死。

2.間接原因

（1）現(xiàn)場“三違”行為多發(fā)。一是現(xiàn)場作業(yè)人員違章操作，拆除高壓設(shè)備前未執(zhí)行停送電檢修制度，未穿戴絕緣手套、絕緣靴，未執(zhí)行驗電、放電規(guī)定。二是監(jiān)護人員未嚴(yán)格履行安全監(jiān)護職責(zé)，作業(yè)未完成提前離崗。

（2）機電管理制度執(zhí)行差。綜采隊未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和登茂通煤業(yè)《機電管理制度》中關(guān)于定期開蓋檢查的相關(guān)規(guī)定，未對工作面配電點所有電氣設(shè)備每月進行1次防爆性能檢查。機電管理部對綜采隊使用、維護、管理機電設(shè)備監(jiān)督指導(dǎo)不到位，未落實“無監(jiān)控不作業(yè)”要求，未在人員臨時作業(yè)地點安設(shè)視頻監(jiān)控設(shè)備。

（3）生產(chǎn)組織管理存在漏洞。綜采隊未執(zhí)行《2#煤層二采區(qū)2208綜采工作面拆除、運輸技術(shù)措施》，在2208工作面回撤結(jié)束后未按要求將移動變電站回撤出井，調(diào)度室、機電管理部也未跟蹤落實。

（4）日常安全管理缺失。未落實礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未發(fā)現(xiàn)無停送電審批單、無工作票作業(yè)、高壓設(shè)備檢修不執(zhí)行停送電制度、設(shè)備不執(zhí)行月檢制度等隱患問題，隱患排查不深入、不細(xì)致。對職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，對無工作票拆除高壓設(shè)備的違章指揮、違章作業(yè)行為失管。

（5）上級主體企業(yè)安全檢查指導(dǎo)不力。太原煤氣化公司對登茂通煤業(yè)機電設(shè)備管理、停送電業(yè)務(wù)檢查指導(dǎo)不到位，對礦井反“三違”、安全生產(chǎn)教育等工作監(jiān)督不力。

（6）地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。安澤縣應(yīng)急管理局對登茂通煤業(yè)日常安全管理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、反“三違”等工作監(jiān)管不力。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

（一）實施“鎖文化”安全管理模式

登茂通煤業(yè)要在赴朔州東易煤業(yè)有限公司學(xué)習(xí)“鎖文化”安全管理模式的基礎(chǔ)上，制定應(yīng)用實施方案，細(xì)化管理辦法和執(zhí)行手冊，從技術(shù)裝備、作業(yè)流程、考核管理進行全鏈條規(guī)范落實，確保機電檢修作業(yè)全面實行“上鎖”管理，通過“誰檢修、誰停電、誰掛牌、誰上鎖、誰送電”的操作流程，將供電檢修全過程一“鎖”到底，切實提升機電設(shè)備精細(xì)化管理水平。

（二）加強機電設(shè)備現(xiàn)場管理

登茂通煤業(yè)要嚴(yán)格落實設(shè)備定檢制度，每月對井下電氣設(shè)備進行防爆性能檢查，檢查結(jié)果記入專用記錄簿；要規(guī)范高壓作業(yè)管理，所有高壓設(shè)備檢修必須辦理停送電審批單、工作票、編制專項安全技術(shù)措施；要嚴(yán)格規(guī)范操作，檢修或者搬遷電氣設(shè)備，必須切斷上級電源，一人監(jiān)護一人操作，并進行驗電、放電。

（三）深入開展反“三違”活動

登茂通煤業(yè)要深入開展“學(xué)鐵規(guī)、明責(zé)任、硬落實、保安全”專項活動“回頭看”，扎實開展反“三違”活動，對帶電檢修、無票作業(yè)等嚴(yán)重“三違”行為做到“零容忍”。

（四）深化事故警示教育

登茂通煤業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，常態(tài)化開展安全警示教育，反復(fù)觀看、反復(fù)學(xué)習(xí)《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，確保職工真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識和安全素養(yǎng)。

（五）嚴(yán)格落實“無監(jiān)控不作業(yè)”

登茂通煤業(yè)要嚴(yán)格按照國家礦山安全監(jiān)察局《煤礦工業(yè)視頻安裝及聯(lián)網(wǎng)接入規(guī)范(試行)》和國家礦山安全監(jiān)察局山西局《關(guān)于在煤礦重要作業(yè)場所增設(shè)完善視頻監(jiān)控的通知》要求，改造、增補高清智能視頻設(shè)備，結(jié)合煤礦實際修訂完善相關(guān)管理制度，維護好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備，真正實現(xiàn)有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建“無監(jiān)控不作業(yè)”、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境，切實推動從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。

（六）切實提高法治意識

登茂通煤業(yè)要增強依法辦礦、依法管礦意識，加強對事故報告有關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，發(fā)生事故要按規(guī)定及時準(zhǔn)確如實上報事故情況，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

（七）進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

晉能控股集團有限公司及太原煤氣化公司要進一步強化煤礦上級企業(yè)安全管理責(zé)任，對所屬煤礦嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)包保管理，健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，嚴(yán)格落實各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。要全面強化機電安全管理，督促所屬煤礦全面推行“鎖文化”安全管理模式，嚴(yán)格大型機電設(shè)備、高壓電氣設(shè)備在用狀態(tài)管理，加強電氣作業(yè)工安全教育培訓(xùn)，深化反“三違”專項整治，不斷夯實煤礦安全基礎(chǔ)。

（八）提升地方政府安全監(jiān)管效能

安澤縣人民政府及縣應(yīng)急管理局要切實履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管隊伍執(zhí)法能力，加強安全監(jiān)督檢查，保持懲治違法行為高壓態(tài)勢。