來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年5月9日16時27分，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司阿形煤礦(以下簡稱阿形煤礦)111103綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失570.2萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年5月9日中班，帶班礦領導為安全副總工程師夏某祥，當班井下作業(yè)人員73人，主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風順槽掘進、+1850軌道石門掘進、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時許，綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會，主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長)、張某東(班長)、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負責開雙速絞車)等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。15時16分，駱某先等5人先后入井，15時31分陸續(xù)到達111103綜采工作面。同時到達該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風順槽測瓦斯)、巡回安全員保某保(在運輸順槽)、管路工姚某保(在回風順槽接抽放管路)。

到達111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵(遇難者之二)，夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對4人進行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風順槽超前支護的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73^#支架移動至回撤通道內。

16時20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導向輪懸掛在73^#支架左前方3m處的支護錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73^#支架底座推拉桿上。約16時25分，固定好導向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65^#支架處等待發(fā)送絞車信號，自己站在72^#支架頂梁下方將73^#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71^#、70^#支架頂梁下方觀察支架移動情況，16時27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運行信號，當絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時，懸掛導向輪的支護錨索突然斷開，鋼絲繩和導向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)事故直接原因

煤礦使用雙速絞車配合導向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73^#支架時，懸掛導向輪的支護錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導向輪回彈，擊中違章站在繩道內的作業(yè)人員。

(二)事故間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74^#、75^#液壓支架，并在無回撤掩護支架的情況下回撤73^#支架。二是未安排專職安全管理人員或專職安全員對111103綜采工作面回撤設備的重點環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場盯守，帶班礦領導、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設備的高風險作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內指揮、作業(yè)、觀察的習慣性違章行為。三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護不到位，74^#、75^#液壓支架拆除以及73^#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。一是礦領導帶班下井制度落實不到位，煤礦董事長、實際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負責人帶班下井職責，設置3名安全副總工程師專職負責井下帶班工作。二是雙重預防機制落實不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪懸掛點錨索斷裂導致絞車鋼絲繩傷人的安全風險，對過去其他地點施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開展機電運輸安全檢查。三是煤礦未落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開展視頻反“三違”。

3.技術管理有差距。一是措施內容不全面、針對性不強。煤礦編制的《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》無導向輪安設位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無回撤支架絞車信號打點位置及其與支架、繩道、導向輪之間的位置關系，無絞車運行時繩道內嚴禁有人或繩道內有人時嚴禁啟動絞車等相關內容。二是跟蹤督促措施落實不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查，編制的安全技術措施形同虛設。

4.安全教育培訓不到位。一是《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》學習宣貫不全面、不徹底，部分帶班領導不掌握回撤流程和回撤方法，事故當班部分作業(yè)人員未參加專項措施學習，不清楚措施的相關規(guī)定。二是職工安全培訓效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內就指揮發(fā)送信號，信號工未確認繩道內是否有人員的情況下就打點啟動絞車，職工自?；ケＲ庾R淡漠。三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無證上崗。

5.屬地監(jiān)管責任落實有差距。富源縣能源局貫徹落實《國家礦山安監(jiān)局云南局云南省能源局關于加強煤礦機電運輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27號)有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術措施備案審查不嚴不細，未認真指導督促煤礦加強安全培訓、技術管理和現(xiàn)場管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內的違章行為雖給予了及時制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

(三)事故性質

經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實屬地責任，強化安全監(jiān)管。一要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以堅決的決心和過硬的舉措守牢安全底線。當前重點落實好習近平總書記關于防汛抗旱重要指示精神及各級貫徹措施要求，督促監(jiān)管部門、基層單位明確責任、強化措施落實汛期煤礦安全防范措施，以“萬無一失”的責任感和“一失萬無”的緊迫感抓緊抓實煤礦安全生產工作，切實防風險、遏事故、見成效。二要督促監(jiān)管部門認真履職。督促縣、鄉(xiāng)煤礦安全監(jiān)管部門加強風險分析研判，突出重點，精準施策，嚴實管控綜采工作面安裝、回撤等高風險作業(yè)的安全風險，確保管住、管出成效，防止漏管失控釀成事故。要提高監(jiān)管質效，持續(xù)深化監(jiān)管執(zhí)法作風整治，完善機制、壓實責任、強化考核，一件事全鏈條切實提升監(jiān)管隊伍發(fā)現(xiàn)問題的強烈意愿和解決問題的能力水平，嚴肅查處監(jiān)管隊伍特別是一線監(jiān)管人員不履職、假履職、濫履職行為，以過硬作風為煤礦安全發(fā)展提供堅實保障。三要舉一反三，統(tǒng)籌推進落實煤礦安全重點工作。要結合實際，對照上級部署，復盤審視“兩辦意見”“煤礦安全條例”“八項硬措施”“治本攻堅三年行動”在行政區(qū)域內推進落實情況，著力解決煤礦安全領域的共性問題、突出問題。要抓緊做實煤礦隱蔽致災因素普查、瓦斯水害火災等重大災害治理、石門揭煤等關鍵環(huán)節(jié)管控等重點工作。要深刻吸取事故教訓，做到“一礦出事故、萬礦受教育”，堅決防止重蹈覆轍。

(二)壓實主體責任，夯實基層基礎。一要督促煤礦企業(yè)實際控制人依法到現(xiàn)場履職，督促煤礦企業(yè)健全完善有效、實用、管用的全員安全生產責任制，壓實投資人、技術人、管理人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人員”責任。二要督促引導煤礦企業(yè)落實總工程師“當常務”要求，建立建強以總工程師為首的技術管理團隊，全過程有效加強巷道貫通、石門揭煤、搬家倒面、初采末采、過斷層構造等高風險作業(yè)的技術管理和風險管控，高風險作業(yè)時煤礦帶班領導必須盯在現(xiàn)場指揮，防止責任懸空、現(xiàn)場失控。三要督促煤礦嚴格落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求。大力推動電子圍欄建設，在綜掘機、采煤機、耙裝機等大型機電設備作業(yè)區(qū)域，鋼絲繩運行繩道、單軌吊運行軌道等危險區(qū)域安設電子圍欄。井下各作業(yè)點、尤其是高風險作業(yè)點必須安設視頻監(jiān)控系統(tǒng)，禁止審批備案無視頻監(jiān)控的作業(yè)點。四要督促煤礦提升從業(yè)人員素質。要督促煤礦配齊配強“五職礦長”、“五科技術人員”，抓實“三項崗位人員”和從業(yè)人員全覆蓋分類現(xiàn)場場景下的培訓?？h鄉(xiāng)監(jiān)管執(zhí)法要堅持“逢查必考”，發(fā)現(xiàn)假培訓、假考試、假證書，不能盲戴自救器入井作業(yè)、不熟悉避災路線的，嚴肅追究責任。督促煤礦健全安全警示教育制度，按照“四個看待”要求深入開展經(jīng)常性的事故警示教育，結合實際每月固定一日為安全警示教育日，不斷提升職工安全意識，增強自?；ケＤ芰Α?/span>