一、事故概況
2025年5月15日16時30分許,義馬煤業(yè)集團(tuán)孟津煤礦有限責(zé)任公司(以下簡稱孟津煤礦)發(fā)生一起其他事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失141.2萬元。
二、事故經(jīng)過
2025年5月15日八點班,孟津煤礦正常組織生產(chǎn),當(dāng)班入井344人。事故發(fā)生時井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為礦黨委書記徐某民,當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)為經(jīng)營副總經(jīng)理李某友。
6時30分許,智能化隊隊長宋某峰主持召開5月15日八點班(8時至18時)班前會,安排維修采煤機、隱患排查、回采作業(yè)等事項,共安排16人(跟班副隊長1人、電工1人、開水泵1人、膠帶輸送機司機1人、轉(zhuǎn)載機司機1人、刮板輸送機司機1人、下出口施工密閉1人,上安全出口4人、采煤機司機2人、支架工1人、班長兼支架工1人、驗收員1人)入井作業(yè)。
8時前后,智能化隊16名作業(yè)人員和通風(fēng)隊1名瓦檢員、安檢科1名安檢員先后來到二2-11040智能化采煤工作面區(qū)域工作。10時25分許,宋某峰也來到二2-11040智能化采煤工作面區(qū)域。
12時許,采煤機維修完畢,工作面開始回采作業(yè)。14時10分許,宋某峰從下安全出口離開工作面,沿膠帶順槽到達(dá)泵站處督促維修乳化液泵有關(guān)部件。
16時30分許,刮板輸送機司機李某朝正在相鄰下安全出口的1#液壓支架下操作轉(zhuǎn)載機,采煤工高某正在下安全出口區(qū)域面向采空區(qū)施工密閉,采煤機前滾筒正運行到距離下安全出口約7.5m處割煤。此時,位于膠帶順槽下安全出口行人側(cè)處的智能化隊驗收員王某武,被從工作面彈出的一段長6米的鉆桿(施工瓦斯抽采順層鉆孔時遺留)擊中倒地。
三、事故原因、暴露出的問題和性質(zhì)
(一)直接原因
孟津煤礦二2-11040智能化采煤工作面煤墻內(nèi)存有施工順層瓦斯抽采鉆孔過程中遺留的鉆桿,采煤機割煤下行至5#液壓支架區(qū)域時截割出煤墻內(nèi)的鉆桿,鉆桿經(jīng)刮板輸送機運送快速向下安全出口方向彈出,擊中位于下安全出口行人側(cè)處的一名人員,該人員經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故暴露出的問題
1.孟津煤礦
(1)現(xiàn)場安全管理不到位。智能化隊在采煤機割煤至下安全出口前,未按《孟津煤礦有限責(zé)任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作業(yè)規(guī)程》有關(guān)規(guī)定設(shè)專人警戒;智能化隊事故當(dāng)班驗收員違反《孟津煤礦有限責(zé)任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作業(yè)規(guī)程》有關(guān)規(guī)定進(jìn)入距采煤機15m以內(nèi)的危險區(qū)域;現(xiàn)場管理人員和安檢員未及時發(fā)現(xiàn)和制止驗收員違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域行為。
(2)安全風(fēng)險辨識管控不到位。鉆探一隊一分隊對打鉆遺留鉆桿相關(guān)信息雖然予以記錄,但既未處置,也未將該信息移交給智能化隊等單位,造成采煤工作面生產(chǎn)過程中存在事故隱患;智能化隊事故當(dāng)班作業(yè)前未辨識出打鉆遺留鉆桿可能導(dǎo)致的安全風(fēng)險,未制定相應(yīng)管控措施;礦井組織開展的安全風(fēng)險辨識不全面,未對作業(yè)時可能出現(xiàn)的打鉆遺留鉆桿安全風(fēng)險進(jìn)行辨識、評估,未制定相應(yīng)管控措施。
(3)事故隱患排查治理不到位。智能化隊事故當(dāng)班未及時全面排查工作面存在的事故隱患,未發(fā)現(xiàn)煤墻內(nèi)存在打鉆遺留鉆桿;井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未督促智能化隊全面排查工作面事故隱患;礦總經(jīng)理和生產(chǎn)、安全副總經(jīng)理組織開展的事故隱患排查,均未發(fā)現(xiàn)打鉆遺留鉆桿的事故隱患。
(4)安全管理制度不健全。礦井未針對打鉆遺留鉆桿情況制定管理制度或安全措施,缺少對打鉆遺留鉆桿處理和風(fēng)險管控要求。
(5)安全教育培訓(xùn)不到位?!睹辖蛎旱V有限責(zé)任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作業(yè)規(guī)程》貫徹學(xué)習(xí)效果差,智能化隊部分現(xiàn)場作業(yè)人員不清楚距采煤機滾筒的安全距離及設(shè)置警戒等安全措施;智能化隊事故當(dāng)班驗收員安全意識薄弱,違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域。
(6)未按規(guī)定上報事故。智能化隊未按《孟津煤礦有限責(zé)任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作業(yè)規(guī)程》有關(guān)規(guī)定向礦井調(diào)度室報告事故情況;礦總經(jīng)理在事故當(dāng)日17時30分許已知悉事故發(fā)生,并在19時01分許得知事故遇險人員已死亡情況下,未按有關(guān)規(guī)定及時向政府有關(guān)部門報告,直到23時許才安排人員向政府有關(guān)部門上報事故情況,造成事故遲報。
2.義煤公司
義煤公司對孟津煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不到位,未有效督促孟津煤礦加強生產(chǎn)系統(tǒng)安全風(fēng)險辨識和事故隱患排查。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,孟津煤礦“5·15”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故整改和防范措施
(一)加強現(xiàn)場安全管理。孟津煤礦要通過完善安全檢查制度、強化帶班跟班監(jiān)督檢查、現(xiàn)場安全巡檢、監(jiān)控視頻和人員位置監(jiān)測抽查、職工相互監(jiān)督等方式,進(jìn)一步強化現(xiàn)場安全管理,督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格落實安全管理制度及作業(yè)規(guī)程、安全措施等規(guī)定,有效遏制和及時制止違章指揮、違章作業(yè)及違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域等行為。
(二)強化安全風(fēng)險辨識管控和事故隱患排查治理。孟津煤礦要細(xì)化安全風(fēng)險辨識范圍、內(nèi)容、程序,尤其要針對生產(chǎn)(作業(yè))流程、場所、設(shè)備、裝置、人員等情況,全面準(zhǔn)確分析潛在安全風(fēng)險,確保安全風(fēng)險辨識無遺漏,并科學(xué)制定、嚴(yán)格落實管控措施,切實解決“想不到、看不到、管不住、控不住”導(dǎo)致事故發(fā)生問題;要針對事故暴露問題,開展一次專項安全風(fēng)險辨識評估和事故隱患排查治理,逐頭逐面排查打鉆遺留鉆桿形成的安全風(fēng)險和事故隱患,在辨識管控不到位、排查整治不徹底前嚴(yán)禁采掘作業(yè)。
(三)健全安全管理制度。孟津煤礦要建立打鉆遺留鉆桿等可能形成安全風(fēng)險和事故隱患的管理制度,明確遺留鉆桿等的信息記錄、告知交接、管控方法、處理措施等的責(zé)任單位、責(zé)任人員及工作流程,并按照“一件事全鏈條”治理要求,舉一反三查找安全管理制度漏洞和薄弱環(huán)節(jié),及時修訂完善或補充制定有關(guān)安全管理制度或安全措施,防范類似事故再次發(fā)生。
(四)做實安全教育培訓(xùn)。孟津煤礦要健全完善安全教育培訓(xùn)考核制度,加強作業(yè)規(guī)程、安全措施等貫徹學(xué)習(xí)情況的監(jiān)督檢查和效果抽查,對考核不合格人員嚴(yán)禁上崗作業(yè),對安全教育培訓(xùn)走過場、搞形式或弄虛作假的科(區(qū))隊責(zé)令改正并嚴(yán)肅追責(zé);要開展1次全員事故警示教育,同步查找作業(yè)規(guī)程不落實、安全風(fēng)險辨識管控和事故隱患排查整治不到位、現(xiàn)場安全管理有漏洞等方面的問題根源,研究制定和落實針對性措施,防止重蹈覆轍。
(五)依法依規(guī)上報事故。孟津煤礦要提高守法守規(guī)意識,對主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有事故報告職責(zé)的安全管理人員、調(diào)度值班人員組織1次《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)事故報告規(guī)定的專門學(xué)習(xí),并結(jié)合典型案例反思遲報、謊報、瞞報事故之害,杜絕不按規(guī)定報告事故情況發(fā)生。
(六)做好安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)。義煤公司要全面總結(jié)近年來所屬煤礦事故教訓(xùn),從思想意識、管理制度、技術(shù)措施、工作方法等方面剖析對所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不到位的深層次原因;要強化安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)工作,推進(jìn)所屬煤礦進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系、健全安全風(fēng)險辨識評估制度、補齊安全管理制度和安全措施、堵塞安全工作漏洞、提升安全管理水平。
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