來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2025年2月17日9時55分許，寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦(以下簡稱紅二煤礦)副立井絞車房變壓器室發(fā)生一起地面機電事故，造成1人遇難，事故直接經(jīng)濟損失241.26萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2月17日7時許，機電區(qū)技術(shù)員劉某某主持召開早班班前會，對立井電修班(出勤7人)當班工作作出安排：1.主立井、副立井提升系統(tǒng)設(shè)備巡檢，保護試驗，副立井底負層空間清理;2.副立井操車系統(tǒng)巡查檢修，保護試驗;3.主通風(fēng)機房、制氮機房等機房設(shè)備的巡檢檢修清理衛(wèi)生，主通風(fēng)機房除冰、制氮機排污放水;4.地面各變電所、箱式變電站等設(shè)備的巡查檢修;5.副立井1號變壓器檢修除塵;6.副立井底輔助接地極重新安裝。班前會上劉某某對安全注意事項進行了強調(diào)。其中尚某某、楊某某負責(zé)副立井1號變壓器檢修除塵等工作。

班前會結(jié)束后，尚某某專門到副立井絞車房高壓室，確認1^#定子變壓器及1^#勵磁變壓器開關(guān)柜處于冷備狀態(tài)，便將接地刀閘合閘后返回主立井。8時20分許，尚某某、楊某某兩人先到BOT-35KV變電所巡檢并清掃衛(wèi)生;9時30分許，兩人到達副立井變壓器室準備清掃、檢修1^#定子變壓器、1^#勵磁變壓器;尚某某打開1^#定子變壓器兩側(cè)柜門并使用驗電器進行驗電，確認無電后進行放電，對1#定子變壓器高壓側(cè)掛設(shè)接地線。又安排楊某某去取登高伸縮梯，楊某某將伸縮梯取回并搭在1^#定子變壓器上，尚某某開始使用鼓風(fēng)機清理1^#定子變壓器低壓側(cè)灰塵，讓楊某某擦拭消防器材架上的灰塵。9時50分許，尚某某清理完低壓側(cè)灰塵轉(zhuǎn)到高壓側(cè)清理灰塵;9時55分許，尚某某聞到焦味，發(fā)現(xiàn)楊某某倒在1^#干式輔助變壓器的北側(cè)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：楊某某擅自擦拭1^#干式輔助變壓器，右手扶在打開狀態(tài)緊貼變壓器柜體外殼的柜門上，左手與C相接線柱弧光放電，形成單相接地回路，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，對設(shè)備操作、觸電風(fēng)險缺乏基本認知，打開高壓側(cè)柜門時，未執(zhí)行驗電、放電、掛地線流程，現(xiàn)場操作高壓電器設(shè)備時未穿戴絕緣用具，違章作業(yè)。

2.隱患排查流于形式。對安全管理制度和操作規(guī)程的現(xiàn)場落實情況檢查不力，忽視了副立井地面變壓器室執(zhí)行停送電管理制度、變壓器柜門上鎖管理的日常排查。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。未按規(guī)定開具工作票、作業(yè)票和命令票;對觸及停電設(shè)備附近的高壓帶電體未設(shè)置警戒線，未懸掛“止步，高壓危險”標志牌。

4.安全主體責(zé)任落實不全面。各級安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全培訓(xùn)、現(xiàn)場管理、安全檢查不力，對潛在安全風(fēng)險未能及時預(yù)判和有效管控。

四、事故整改和防范措施

(一)強化安全主體責(zé)任落實。健全完善“人人有責(zé)、層層負責(zé)、權(quán)責(zé)清晰、各負其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，規(guī)范和壓實管理人、技術(shù)人、從業(yè)人責(zé)任，形成自我約束、自我完善、持續(xù)改進的安全管理模式。緊盯機電設(shè)備設(shè)施檢修期間的薄弱環(huán)節(jié)，對現(xiàn)場作業(yè)人員操作行為、風(fēng)險辨識、措施執(zhí)行等實行全過程監(jiān)控、檢查和指導(dǎo)，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行崗位標準作業(yè)流程和安全技術(shù)措施。

(二)強化安全培訓(xùn)的有效性。加大對“一規(guī)程五細則”、操作規(guī)程及安全措施的考核力度，讓全員對規(guī)程措施心中有畏、行有所止，堅決杜絕隨意理解、變通打折。深化事故警示教育，扎實開展事故案例警示教育和安全“大反思、大討論”活動，切實提升從業(yè)人員安全意識，增強識別、防控、化解各類風(fēng)險能力，提高安全技能水平。組織開展崗位練兵和安全意識提升教育培訓(xùn)，加強規(guī)程措施實操培訓(xùn)，作業(yè)人員必須熟練掌握作業(yè)流程、操作規(guī)范、安全風(fēng)險防范措施等內(nèi)容，做到上標準崗位，干標準活。

(三)強化機電技術(shù)管理。狠抓安全管理制度和規(guī)程措施的現(xiàn)場落實，加強變電所(室)安全管理，優(yōu)化停送電檢修流程，堅決杜絕出現(xiàn)規(guī)程措施與現(xiàn)場執(zhí)行“兩張皮”現(xiàn)象。要全面開展安全風(fēng)險辨識，重點對電氣設(shè)備的防護、隔離、上鎖，懸掛警示牌進行排查，防止誤操作造成人員傷害。積極推動安全管理從“人防”向“技防+制度防”轉(zhuǎn)變，關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)必須配備視頻監(jiān)控系統(tǒng)，未開啟視頻監(jiān)控或監(jiān)控失效時，不得進行作業(yè)。